Миф, который PEDIG потратил два десятилетия, чтобы разобрать: тяжёлую амблиопию надо клеить все часы бодрствования, умеренную — «побольше». Назначенные часы в исследованиях — не обязательно ношеные, но именно назначенный режим сравнивали, и именно его PPP переносит в практику.
Умеренная амблиопия (20/40–20/80), дети младше 7 лет, ATS2B. 189 детей, 2 часа против 6 часов в день, 4 месяца. Средний прирост одинаковый — 2,40 строки в каждой группе (P = 0,98). К 4 месяцам острота была не хуже 20/32 и/или выросла ≥3 строк у 62% в каждой группе; это уровень после лечения, не вход: на входе была умеренная амблиопия 20/40–20/80. Доля с приростом ≥2 строк от исходной — 79% при 2 часах и 76% при 6. PPP highlighted: большинство детей с умеренной амблиопией 20/40–20/80 отвечают на стартовую терапию 2 часами ежедневной окклюзии или атропином по выходным.
Тяжёлая амблиопия (20/100–20/400), младше 7 лет, ATS2A. 175 детей, 6 часов против почти полного дня (все часы бодрствования минус один). Прирост 4,8 против 4,7 строки, сопоставим. 6 часов здесь не «жадность», а режим, который не проиграл полному дню в этом РКИ.
Окклюзия против атропина, ATS1, уже разбиралась: 3,16 против 2,84 строки к 6 месяцам у 419 детей младше 7 с умеренной амблиопией; клинически сопоставимо. Кокрейн Li 2019 (CD006460.pub3, 7 исследований, 1177 амблиопичных глаз, поиск 7 сентября 2018): атропиновая пенализация столь же эффективна, как обычная окклюзия, в улучшении остроты; метаанализ формально не проводили из-за клинической неоднородности режимов. К 6 месяцам основная масса участников (363/522) — из ATS1 с низкой угрозой смещения, MD 0,03 logMAR (95% ДИ 0,00–0,06). К 24 месяцам осмысленной разницы нет (умеренная уверенность). Выравнивание, стереопсис, острота парного глаза — без различия (умеренная уверенность). Атропин — лучше приверженность и качество жизни (умеренная), чаще светобоязнь и мягкое снижение остроты парного глаза, не требующее лечения (высокая уверенность). Кожа/веки/конъюнктива — чаще у пластыря (высокая). Атропин дешевле.
Как клеить технически. PPP: непрозрачный адгезивный пластырь на кожу вокруг парного глаза, очки сверху. Ткань на оправе — хуже: смотрят мимо. Обратная амблиопия редка при современных дозах, но парный глаз измеряют каждый визит. Раздражение кожи в ATS1: лёгкое у 41%, умеренное или сильное ещё у 6%. Ребёнка в пластыре нельзя оставлять без присмотра у лестниц и дорог. Обучение семьи улучшает приверженность (PPP, рейтинг I+, Good, Strong).
Фильтры Бангертера. ATS10 (PEDIG, Rutstein et al., Ophthalmology 2010): 186 детей 3–<10 лет, умеренная амблиопия 20/40–20/80, фильтр на линзе парного глаза против ежедневной окклюзии, 24 недели. Прирост 1,9 против 2,3 строки; верхняя граница одностороннего 95% ДИ 0,76 строки чуть превысила заранее заданный предел non-inferiority 0,75. Доли с ≥3 строками и с остротой ≥20/25 не различались. Нагрузка на семью по Amblyopia Treatment Index ниже у фильтра. Авторы и PPP считают фильтр разумным вариантом старта при умеренной амблиопии, несмотря на формально не достигнутый критерий non-inferiority.
Кокрейн Taylor 2014 по страбизмической амблиопии: окклюзия плюс нужные очки лучше одних очков (MD −0,18 logMAR). Добавление «работы вблизи» как обязательного ритуала обзор считает неубедительным.
Граница. Эти дозы получены у детей в основном 3–<7 лет со страбизмической, анизометропической или смешанной амблиопией, не у младенца с депривацией и не у взрослого. Переносить «2 часа» на плотную одностороннюю афакию восьми недель — не чтение ATS2B. Депривационная амблиопия, пишет PPP, трудна, и режим там индивидуален после того, как ось открыта.