Учебная конструкция. На приём приходит мужчина трудоспособного возраста без установленного АССЗ. Курит, артериальное давление на приёме 150/95 мм рт. ст., окружность талии увеличена, отец перенёс инфаркт до 55 лет. Липидограмма ещё не готова. Вопрос урока: какие из этих фактов уже меняют оценку риска, даже до цифры ХС-ЛПНП?
Фактор риска — характеристика, связанная с повышенной вероятностью события. Часть факторов устранима (курение), часть корректируется лечением (артериальное давление, ХС-ЛПНП, гликемия), часть не устраняется, но переводит человека в иную категорию риска (возраст, установленный диагноз АССЗ, семейная гиперхолестеринемия).
Наблюдательная карта девяти факторов — исследование INTERHEART (Yusuf S. et al., Lancet 2004;364:937–952): 15 152 случая первого инфаркта миокарда и 14 820 контролей в 52 странах. Популяционная атрибутивная доля девяти факторов (отношение ApoB/ApoA1, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, недостаточное потребление овощей и фруктов, недостаточная физическая активность, алкоголь) составила около 90% у мужчин и около 94% у женщин. Это наблюдательная ассоциация в дизайне случай-контроль. Она показывает, что первые инфаркты в разных регионах мира концентрируются вокруг одного и того же набора условий. Она не доказывает, что устранение каждого фактора снизит инфаркты в той же пропорции: для ХС-ЛПНП и курения есть отдельные линии доказательств, для психосоциального стресса — более слабые.
Немедикаментозные факторы, которые ESC/EAS 2019 и профилактические рекомендации 2021 включают в ведение.
- Курение табака — устранимый фактор; отказ обязателен на любом уровне риска.
- Артериальное давление. В таблице категорий риска ESC/EAS 2025 отдельно стоит «выраженно повышенный одиночный фактор»: АД ≥180/110 мм рт. ст. уже само по себе относит к высокому риску, даже без шкалы.
- Сахарный диабет. Категория риска зависит не от ярлыка «диабет», а от поражения органов-мишеней, длительности и числа дополнительных факторов — это разобрано в следующем уроке.
- Хроническая болезнь почек. СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м² — высокий риск; СКФ <30 мл/мин/1,73 м² — очень высокий, по Table 3 focused update 2025.
- Ожирение и гиподинамия. В Box 1 focused update 2025 они перечислены как модификаторы риска сверх SCORE2.
- Семейный анамнез преждевременного ССЗ: мужчины <55 лет, женщины <60 лет (Box 1, ESC/EAS 2025).
КП МЗ РК № 196/2023 задаёт порог «раннего» АССЗ чуть иначе в определении атерогенных дислипидемий: мужчины <55 лет, женщины <65 лет. Для скрининга липидного профиля тот же протокол относит к подлежащим обследованию мужчин >40 лет и женщин >55 лет либо с ранней менопаузой, а также всех курящих, всех с АД ≥140/90 мм рт. ст. или на постоянной антигипертензивной терапии, всех с ксантомами (узловатые отложения холестерина в коже и сухожилиях), ксантелазмами (плоские жёлтые бляшки холестерина на веках), липидной дугой роговицы (серовато-белое кольцо липида по периферии роговицы), СД, ожирением (ИМТ >25 кг/м² или ОТ ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин), ХБП со СКФ <60 мл/мин, системными заболеваниями соединительной ткани, аневризмой абдоминальной аорты ≥3,0 см. Это список кого искать, а не список диагнозов.
Модификаторы риска сверх шкалы (Box 1, ESC/EAS 2025) — не самостоятельные диагнозы «очень высокого риска», а повод пересмотреть категорию у человека на границе решения: этничность высокого риска (например, южноазиатская), стресс и социальная депривация, хронические иммуновоспалительные заболевания, психиатрические расстройства, преждевременная менопауза, преэклампсия и гипертензивные расстройства беременности, ВИЧ-инфекция, обструктивное апноэ сна, стойко повышенный высокочувствительный СРБ (>2 мг/л), повышенный Лп(а).
Граница урока. Возраст и мужской пол увеличивают риск — это входные переменные SCORE2, а не «болезнь, которую лечат». Их нельзя «убрать». Их учитывают, чтобы не недооценить молодого курильщика с семейной гиперхолестеринемией (шкала его «не видит» как очень высокий риск, а болезнь — видит) и не переоценить изолированную цифру холестерина у человека без других факторов.
Практический вывод. Сбор факторов риска — не анкета «для истории болезни». Каждый пункт либо меняет категорию риска, либо является модификатором на пороге решения, либо указывает на вторичную дислипидемию (гипотиреоз, нефротический синдром, холестаз, алкоголь, лекарства), которую КП МЗ РК № 196 требует исключить до старта гиполипидемической терапии.