Шкала — не диагноз. Диагноз «очень высокий риск» может быть выставлен без всякой шкалы: документированное АССЗ уже помещает человека в эту категорию. Шкала нужна для внешне здоровых людей без установленного АССЗ, диабета, ХБП и генетических/редких нарушений липидов или АД.
SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2) — алгоритм оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт) у внешне здоровых людей моложе 70 лет. SCORE2-OP — тот же принцип для людей 70 лет и старше (до 89). Оба введены рекомендациями ESC по профилактике 2021 года и в focused update ESC/EAS 2025 заменили SCORE. Рекомендация класса I, уровень B: SCORE2 — у внешне здоровых <70 лет без АССЗ, СД, ХБП, генетических/редких липидных или гипертензивных нарушений; SCORE2-OP — у внешне здоровых ≥70 лет с теми же исключениями.
Чем SCORE2 отличается от SCORE, который многие ещё помнят по таблицам «фатальный риск». SCORE оценивал 10-летний риск смерти от ССЗ и брал в расчёт общий холестерин. SCORE2/SCORE2-OP оценивают фатальные и нефатальные события и в качестве липидного входа используют холестерин не-ЛПВП (общий холестерин минус ХС-ЛПВП). Focused update 2025 подчёркивает: суммарная заболеваемость ССЗ примерно в 2–3 раза выше фатального риска, и множитель зависит от возраста и пола. Поэтому пороги категорий пересчитаны: старые «1% / 5% / 10% фатального SCORE» нельзя подставлять в SCORE2 как есть.
Категории риска по Table 3 focused update ESC/EAS 2025.
| Категория | Кто входит |
|---|---|
| Очень высокий риск | Документированное АССЗ клинически или однозначно по визуализации (включая значимую бляшку, типично стеноз ≥50%, на коронарографии/КТ или на УЗИ сонных/бедренных артерий, либо выраженно повышенный кальциевый индекс, например CAC ≥300); СД с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия, ретинопатия, нейропатия), либо ≥3 больших факторов риска, либо раннее начало СД 1 типа большой длительности (>20 лет); тяжёлая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²); расчётный SCORE2/SCORE2-OP ≥20% на 10 лет; семейная гиперхолестеринемия с АССЗ или ещё одним большим фактором риска |
| Высокий риск | Выраженно повышенный одиночный фактор: общий холестерин >8 ммоль/л (>310 мг/дл), ХС-ЛПНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл) или АД ≥180/110 мм рт. ст.; СГХС без других больших факторов; СД без поражения органов-мишеней при длительности ≥10 лет или с дополнительным фактором; умеренная ХБП (СКФ 30–59); SCORE2/SCORE2-OP ≥10% и <20% |
| Умеренный риск | Молодые с СД (СД 1 типа <35 лет; СД 2 типа <50 лет) длительностью <10 лет без других факторов; SCORE2/SCORE2-OP ≥2% и <10% |
| Низкий риск | SCORE2/SCORE2-OP <2% |
Казахстан в КП МЗ РК № 196/2023 отнесён к странам высокого сердечно-сосудистого риска: применять нужно калибровку SCORE2/SCORE2-OP именно для этого кластера, а не «европейскую низкорисковую» таблицу. Это прямо сказано в протоколе.
Что шкала не умеет. Её нельзя использовать у человека с уже установленным АССЗ. Её нельзя использовать у человека, который уже получает гиполипидемическую терапию, «пересчитав» риск по текущему холестерину: алгоритмы выведены на когортах без клинического АССЗ, не получавших липидснижающую терапию (ESC/EAS 2025). Семейную гиперхолестеринемию шкала недооценивает: молодой пациент с ХС-ЛПНП 6 ммоль/л может иметь «умеренный» 10-летний балл и очень высокий пожизненный риск.
Целевые уровни ХС-ЛПНП по категориям не изменены focused update 2025 относительно ESC/EAS 2019.
| Категория | Цель ХС-ЛПНП |
|---|---|
| Низкий риск | <3,0 ммоль/л (<116 мг/дл) |
| Умеренный риск | <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) |
| Высокий риск | <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и снижение ≥50% от исходного |
| Очень высокий риск | <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) и снижение ≥50% от исходного |
| Повторное сосудистое событие в течение 2 лет на максимально переносимой статиновой терапии | <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) может рассматриваться (положение ESC/EAS 2019, сохранённое в логике Figure 1 focused update 2025) |
«Исходный» уровень — это ХС-ЛПНП без гиполипидемической терапии либо экстраполированное значение для уже леченного.
Граница урока. КП МЗ РК № 196 в текстовой части приводит пороги «низкий ≤1%, умеренный ≥1 и ≤5%, высокий ≥5 и ≤10%» и при этом называет инструмент SCORE2. Это внутреннее противоречие документа: такие отсечки принадлежат старому SCORE (фатальные события), а не SCORE2. В этом курсе для категорий риска используются Table 3 ESC/EAS 2025. При работе в организации, где обязателен протокол № 196, нужно открыть приложение № 2 протокола (сами таблицы SCORE2 высокого кластера) и не подставлять в них пороги 1/5/10 как будто это SCORE2.
Практический вывод. Сначала ищут состояния, которые сами дают высокий или очень высокий риск (АССЗ, СГХС, тяжёлая ХБП, «тяжёлый» диабет, одиночный экстремальный фактор). Только если их нет — считают SCORE2/SCORE2-OP. И только после категории риска читают липидограмму как «достигнута ли цель».