Учебная конструкция. У взрослого без болевого синдрома ХС-ЛПНП 6,8 ммоль/л, сухожильные ксантомы в области ахилловых сухожилий, у родного брата инфаркт до 50 лет. SCORE2 считать бессмысленно: это не «высокий холестерин образа жизни», пока не исключена семейная гиперхолестеринемия (СГХС).
СГХС — аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов рецептора ЛПНП (LDLR), аполипопротеина B-100 (APOB) или PCSK9. КП МЗ РК № 196/2023 указывает распространённость гетерозиготной формы 1/200–250, гомозиготной — 1/160 000–320 000. Клинический смысл этих цифр: гетерозиготная СГХС — не казуистика; на поток поликлиники она обязана попадать.
Диагноз гетерозиготной СГХС у взрослых КП МЗ РК строит по критериям голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network, DLCN). Баллы суммируют семейный анамнез, личный анамнез раннего АССЗ, сухожильные ксантомы (6 баллов) или липидную дугу роговицы до 45 лет (4 балла; вместе максимум 6), уровень ХС-ЛПНП (≥8,5 ммоль/л — 8 баллов; 6,5–8,4 — 5; 5,0–6,4 — 3; 4,0–4,9 — 1) и функциональную мутацию LDLR/APOB/PCSK9 (8 баллов). «Определённая» СГХС — более 8 баллов, «вероятная» — 6–8, «возможная» — 3–5. Клинический диагноз геСГХС — «определённая» или «вероятная». Молекулярно-генетическое исследование показано при сумме ≥6, но диагноз возможен и без него.
Подозревать СГХС, по КП МЗ РК (класс I, уровень C), следует у пациентов с коронарной болезнью сердца в возрасте ≤55 лет у мужчин и ≤60 лет у женщин; у имеющих родственников с сухожильными ксантомами; при ХС-ЛПНП ≥5 ммоль/л у взрослых (≥190 мг/дл) и ≥4 ммоль/л у детей; у родственников первой линии индексного пациента. Дальше — каскадный скрининг 1-й и 2-й линии родства.
Гомозиготная СГХС: две мутантные аллели в LDLR, APOB, PCSK9 или LDLRAP1 или нелеченый ХС-ЛПНП >10 ммоль/л (~400 мг/дл) плюс сухожильные/кожные ксантомы до 10 лет или уровни ХС-ЛПНП, соответствующие геСГХС, у обоих родителей. Это состояние, при котором даже ингибиторы PCSK9 часто недостаточны. ESC/EAS 2025: эвинакумаб (моноклональное антитело к ANGPTL3) следует рассматривать (IIa B) у гомозиготной СГХС с 5 лет и старше, если цель не достигнута на максимальной липидснижающей терапии; снижение ХС-ЛПНП около 50% в программных исследованиях ELIPSE HoFH.
Первичные дислипидемии шире СГХС. КП МЗ РК приводит генетическую таблицу: семейная комбинированная гиперлипидемия (частота 1/100–200, ген USF1, ↑ХС-ЛПНП, ↑ЛОНП, ↑ApoB); семейная дисбеталипопротеидемия (1/5000, APOE, ↑ЛПП); семейный синдром хиломикронов (2/1 000 000). Фенотипы Фредриксона, адаптированные ВОЗ, в том же протоколе: IIa и IIb — наиболее атерогенны и часты (около 10% и 40% дислипидемий в таблице протокола); IV — гипертриглицеридемия на ЛОНП (около 45%); типы I, III, V редки. Атерогенность «+++» протокол ставит у IIa, IIb и III.
Вторичные дислипидемии, по оценке КП МЗ РК, составляют примерно 30–40% всех дислипидемий. Их ищут до старта статинов: гипотиреоз, нефротический синдром, ХБП, синдром Кушинга, холестаз и первичный билиарный холангит, сахарный диабет, ожирение, алкоголь, лекарства (приложение № 5 протокола). Коррекция причины может изменить липидограмму без «вечной» высокоинтенсивной схемы.
Граница урока. Критерии DLCN — клинический инструмент, а не генетический приговор. Балл 5 — «возможная» СГХС, этого недостаточно, чтобы объявить моногенную болезнь. И наоборот: отсутствие ксантом не исключает СГХС. Курс не покрывает детскую дозировку статинов и ведение беременности при СГХС — это отдельные протоколы.
Практический вывод. ХС-ЛПНП ≥5 ммоль/л у взрослого — не «назначим статины и забудем», а чек-лист: DLCN, каскадный скрининг, исключение вторичных причин. Цель при СГХС очень высокого риска с АССЗ в КП МЗ РК № 196: ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% от исходного (I, A); если не достигнуто — комбинированная терапия.