Человек после инфаркта на высокоинтенсивном статине, ХС-ЛПНП 1,3 ммоль/л — формально «в цели» очень высокого риска. Риск при этом не равен нулю. Остаточный риск — вероятность события, которая сохраняется после достижения цели по ХС-ЛПНП. Три частых носителя этого остатка: триглицериды и бедный ХС-ЛПВП, липопротеин(а), сахарный диабет и ХБП как «усилители» атеросклероза.
Липопротеин(а), Лп(а) — ЛПНП-подобная частица с дополнительно ковалентно связанным аполипопротеином(а). Концентрация более чем на 90% определяется генетически и относительно стабильна в течение жизни (ESC/EAS 2025). Focused update 2025: уровни Лп(а) выше 50 мг/дл (105 нмоль/л) следует рассматривать у всех взрослых как фактор, усиливающий сердечно-сосудистый риск, причём более высокие значения связаны с большим приростом риска (IIa B). Риск начинает слегка расти уже примерно с 30 мг/дл (62 нмоль/л) и становится клинически значимым выше 50 мг/дл — по данным, которые документ приводит из популяций Великобритании, Дании и США; наибольшие ассоциации — с инфарктом и стенозом аортального клапана, меньшие — с заболеванием периферических артерий и сердечной недостаточностью, наименьшие — с ишемическим инсультом и общей смертностью. Это эпидемиологическая и генетическая ассоциация непрерывного типа, не доказательство того, что лекарственное снижение Лп(а) уменьшает события: специфические Лп(а)-снижающие препараты в 2025 году ещё в испытаниях, и focused update прямо пишет, что снижение Лп(а) пока не показано как способ уменьшить АССЗ.
КП МЗ РК № 196: Лп(а) определяют хотя бы один раз в жизни; ≥50 мг/дл ассоциирован с повышенным риском АССЗ; ≥180 мг/дл (≥430 нмоль/л) — врождённый экстремально высокий риск, сопоставимый с гетерозиготной СГХС. Расхождение порогов «оптимально <50 или <30 мг/дл» в таблице 13 протокола и европейского «риск-модификатор >50» нужно читать как разные задачи: таблица 13 — желаемые значения, ESC — порог, с которого категорию риска можно повысить.
Триглицериды. КП МЗ РК: статины — препарат первого выбора при ТГ >2,3 ммоль/л у пациентов высокого риска (I, B). Фенофибрат — IIa B для вторичной профилактики у достигших цели по ХС-ЛПНП, но с ТГ >2,3 ммоль/л. n-3 ПНЖК 2 г × 2 раза в день — как следующая ступень. ESC/EAS 2025 уточняет молекулу: высокодозовый икозапент этил (2 г 2 раза в сутки, как в REDUCE-IT) следует рассматривать (IIa B) у пациентов высокого/очень высокого риска с ТГ натощак 1,52–5,63 ммоль/л (135–499 мг/дл) на фоне статина. REDUCE-IT показал снижение событий; STRENGTH со смесью ЭПК+ДГК — нет. Курс не уравнивает «омега-3» как класс.
Воспаление. Стойко повышенный вч-СРБ >2 мг/л — модификатор риска в Box 1 ESC/EAS 2025. Это не показание назначить «противовоспалительное от атеросклероза» в рамках данного курса: антивоспалительная стратегия в ESC CCS 2024 вынесена в отдельный подраздел профилактики событий и здесь не разбирается как стандарт первичного приёма.
Сахарный диабет и ХБП не «сопутствие», а переклассификация. СД с поражением органов-мишеней или длительным стажем — очень высокий риск независимо от шкалы. Тяжёлая ХБП — тоже. У этих пациентов цель по ХС-ЛПНП — как у очень высокого риска, даже если инфаркта ещё не было.
Особый пункт focused update 2025, которого не было в 2019 как класса I: людям с ВИЧ в первичной профилактике в возрасте ≥40 лет статины рекомендованы независимо от расчётного риска и уровня ХС-ЛПНП (I B) — на основании REPRIEVE (7769 участников 40–75 лет на АРТ, питавастатин 4 мг, остановка досрочно, снижение MACE на 35%, HR 0,65; 95% ДИ 0,48–0,90; NNT 106 за 5 лет). Выбор статина — с учётом взаимодействий с антиретровирусными препаратами.
Граница урока. Остаточный риск — не повод бесконечно добавлять препараты «на всякий случай». Каждый следующий класс должен иметь доказательство снижения событий в сопоставимой популяции. Для Лп(а) такого доказательства снижения событий лекарством в 2025 году нет — есть основание считать его модификатором и сильнее снижать ХС-ЛПНП. Для фибратов как класса снижения АССЗ на фоне статинов не установлено (ESC/EAS 2025 подтверждает класс IIb 2019 для фенофибрата/безафибрата и прямо говорит, что фибраты не показаны для снижения холестерина или ХС-ЛПНП).