Когда внеклеточный липид сливается в липидно-некротическое ядро, а поверх него образуется слой соединительной ткани, поражение становится фиброзной бляшкой. В классификации Stary это тип IV (атерома: ядро есть, фиброз ещё не доминирует) и тип V (фиброатерома: толстые слои фиброзной ткани). Учебная макроскопическая стадия «фиброзные бляшки» объединяет оба.
Макроскопия. Плотные, белесовато-жёлтые возвышения интимы, часто сливающиеся. На разрезе — кашицеобразное жёлтое ядро и белая покрышка. В аорте бляшки деформируют внутреннюю поверхность, в коронарных и мозговых артериях — ещё и сужают просвет.
Микроскопия, которую нужно уметь подписать на препарате.
- Липидно-некротическое ядро: бесструктурный детрит, кристаллы холестерина, пенистые клетки по периферии.
- Фиброзная покрышка: коллаген, гладкомышечные клетки, протеогликаны. Толщина и клеточность покрышки определяют, насколько бляшка устойчива к разрыву.
- Клеточный воспалительный инфильтрат: макрофаги, Т-лимфоциты — особенно у плеча бляшки, где покрышка тоньше.
- Новообразованные сосуды из адвентиции (неоангиогенез бляшки): источник внутрибляшечного кровоизлияния.
- Сохранённая или истончённая медиа под бляшкой.
Гемодинамический смысл. Пока бляшка растёт наружу (позитивное ремоделирование по Глагову), просвет может долго оставаться достаточным — отсюда «немая» коронарная болезнь при уже большой массе атеросклероза. Когда резерв ремоделирования исчерпан, появляется стеноз. ESC CCS 2024 отдельно подчёркивает: ишемию может давать не только фиксированный фокальный стеноз, но и диффузный атеросклероз без «критического» сужения, а также вазоспазм и микроваскулярная дисфункция. Для патологоанатома на препарате аорты это уточнение не отменяет стадию «фиброзная бляшка»; для клинициста оно запрещает сводить всю стенокардию к проценту стеноза.
Стабильная фиброзная бляшка с толстой покрышкой чаще даёт хроническую ишемию (стабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, хроническая ишемия мозга), чем внезапный тромбоз. Это статистическая тенденция морфологии, а не гарантия: любая бляшка может осложниться.
Граница урока. Процент стеноза на ангиографии — не то же самое, что морфологическая стадия. Ангиография видит просвет, не ядро. КТ-ангиография и внутрисосудистый ультразвук ближе к морфологии, но тоже не заменяют гистологию. На экзамене по патологической анатомии «стеноз 70%» не является названием стадии; название стадии — фиброзная бляшка (или осложнённая, если есть тромб, язва, кровоизлияние).
Связка со следующим уроком. Именно на стадии фиброзной бляшки решается, пойдёт ли болезнь по пути медленного стеноза или по пути осложнённого поражения — разрыва покрышки, атероматозной язвы, тромбоза.