Клинический инфаркт почти никогда не рождается из «гладкой» толстокрышечной бляшки в момент экзаменационного рассказа. Он рождается из осложнённого поражения. В учебной морфологической лестнице это третья стадия после пятен и фиброзных бляшек: атероматоз, изъязвление, кровоизлияние в бляшку, пристеночный тромб. В классификации Stary 1995 это тип VI: фиссура, гематома, тромб.
Разберём слова, которые на препарате путают.
Атероматоз — распад липидно-некротического ядра в кашицеобразную массу (атероматозный детрит) с кристаллами холестерина. Ядро становится мягким, покрышка — крышкой над полостью.
Изъязвление (атероматозная язва) — дефект покрышки, через который детрит сообщается с просветом. В просвет выпадают кристаллы холестерина и обломки — источник холестериновых эмболов. На аорте язва выглядит как кратер с подрытыми краями и жёлтым дном; на таком дне легко садится тромб.
Кровоизлияние в бляшку — из неососудов или через фиссуру с просветом. Резко увеличивает объём бляшки, может довести стеноз до окклюзии даже без большого тромба.
Пристеночный тромб — свёртки на повреждённой поверхности. В коронарной артерии тромб, окклюзирующий просвет, — морфологический субстрат инфаркта с подъёмом ST. Неокклюзирующий тромб на повреждённой бляшке — субстрат инфаркта без подъёма ST и нестабильной стенокардии. ESC CCS 2024 описывает клинический континуум: человек с хроническим коронарным синдромом может перейти в ОКС и вернуться в «стабилизированную фазу после ОКС, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — ангиопластики и/или стентирования коронарной артерии — или коронарного шунтирования (КШ) — обхода стеноза шунтом». Морфологический мост этого перехода — осложнённая бляшка.
Почему покрышка рвётся. Тонкая покрышка, богатая макрофагами и бедная коллагеном, особенно у плеча бляшки; большое мягкое ядро; внутрибляшечное кровоизлияние. Рабочее понятие «тонкокрышечной фиброатеромы» (thin-cap fibroatheroma) пришло из морфологии внезапной коронарной смерти (линия работ Virmani и соавт., Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2000-е) и используется в визуализации. В учебной лестнице достаточно уметь сказать: осложнение — это разрушение целостности бляшки с тромбозом и/или эмболией детрита.
Атеротромбоз как клинический язык. Европейские документы говорят об АССЗ — atherosclerotic cardiovascular disease. Тромб на бляшке — механизм острого события в коронарном, мозговом и периферическом бассейнах. Холестериновая эмболия после манипуляций на аорте — отдельный синдром (ишемия почек, ливедо, эозинофилия), его детальный разбор выходит за границы курса, но источник эмболов — изъязвлённая аортальная бляшка — относится к этой стадии.
Граница урока. Не всякий острый коронарный синдром равен «разрыву бляшки»: бывает эрозия покрышки с тромбом на относительно сохранённой поверхности, бывает и чисто вазоспастический механизм. ESC CCS 2024 включает вазоспазм в спектр. На патологоанатомическом препарате аорты учебная стадия «осложнённое поражение» всё равно ставится по язве, атероматозу и тромбу, а не по спазму, которого на фиксированном препарате не видно.