Четвёртая учебная стадия — атерокальциноз: отложение солей кальция в бляшках. В схеме Stary кальцинированные поражения выделялись как тип Vb (позднее в обиходе — тип VII), чисто фиброзные с минимумом липида — тип Vc (тип VIII). Кальций делает бляшку жёсткой, артерию — трубой, пульсовую волну — быстрой. Это стадия «старого» атеросклероза аорты: белые каменные бляшки, аорта не спадается, на разрезе хрустит.
Кальциноз — не синоним безопасности и не синоним катастрофы. ESC/EAS 2025 приводит важную оговорку: статины могут уменьшать липидное ядро и одновременно увеличивать кальцификацию — это признак стабилизации, поэтому рост CAC на статине нельзя читать как «лечение не работает». С другой стороны, высокий CAC у человека без клинического АССЗ ассоциирован с риском событий сопоставимым с вторичной профилактикой при выраженно высоких значениях (документ приводит ориентир CAC ≥300 как пример «однозначно документированного АССЗ по визуализации»). Ассоциация — наблюдательная; РКИ, которое рандомизировало бы тактику по CAC и доказало снижение событий, focused update 2025 прямо считает отсутствующим.
Три органных исхода, которые учебная программа требует уметь назвать как морфологические диагнозы.
Атеросклеротическая мешотчатая аневризма брюшной аорты с разрывом. Бляшки и деструкция медии ослабляют стенку, чаще ниже почечных артерий. Формируется мешотчатое (или веретенообразное) расширение. В тромботических массах аневризмы — слои фибрина; в стенке — атероматоз и кальциноз. Разрыв — в забрюшинную клетчатку или в брюшную полость — даёт массивную кровопотерю. Клинический порог планового лечения веретенообразной дегенеративной аневризмы задаёт не морфология, а ESVS 2024: плановое лечение не рекомендуется мужчинам при диаметре <55 мм и женщинам <50 мм; рассматривать плановое лечение следует при ≥55 мм у мужчин и ≥50 мм у женщин (рекомендации понижены до IIa C из-за нехватки доказательств высокого уровня). Порог предпочтительно измерять ультразвуком; КТА — для планирования, когда порог по УЗИ уже достигнут. Саккулярная аневризма в том же документе выделена как отдельная морфология с иным риском — точный численный порог «для всех мешотчатых» как единственное число в открытом для урока тексте ESVS 2024 отдельно не вынесен; учебный морфологический диагноз «мешотчатая аневризма с разрывом» описывает состоявшееся осложнение, а не скрининговый порог.
Атеросклеротический нефросклероз. Стенозирующий атеросклероз почечных артерий и их крупных ветвей приводит к ишемическому сморщиванию почки: орган уменьшен и плотный, поверхность с грубыми звездчатыми рубцовыми втяжениями, корковый слой неравномерно истончён, в зонах ишемии — клиновидные поля атрофии со склерозом стромы. Мелкозернистая поверхность с гиалинозом артериол — признак другой сморщенной почки, артериолосклеротической (гипертонической). Клинический двойник — реноваскулярная гипертензия и снижение СКФ. Курс не подменяет нефрологический протокол реваскуляризации почечных артерий: исходы стентирования почечных артерий в крупных РКИ (ASTRAL, CORAL) не разбираются здесь как тактика. Морфологический диагноз обязан быть узнан на препарате.
Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз. Множественные мелкие рубчики в миокарде после повторных очагов ишемического некроза на фоне стенозирующего атеросклероза коронарных артерий без крупного трансмурального рубца. Макроскопия: сердце плотное, камеры могут быть расширены, на разрезе — сероватые мелкие очаги. Это морфологический субстрат хронической ишемической болезни сердца, нарушений ритма и ишемической кардиомиопатии. Его нельзя путать с крупноочаговым постинфарктным рубцом (исход Q-инфаркта) и с диффузным миокардитом.
Граница модуля. Морфологическая стадия на аорте не ставится «по клинике», а клиника не ставится «по стадии на вскрытии другого человека». Связь, которую курс требует уметь провести: пятна — немая экспозиция; фиброзная бляшка — хроническая ишемия бассейна; осложнённая бляшка — острый тромбоз/эмболия; кальциноз — ригидность и маркер бремени болезни; аневризма, нефросклероз, кардиосклероз — органные финалы той же болезни в разных бассейнах.