Боль за грудиной на лестнице, проходящая через две минуты покоя, — не «диагноз атеросклероза». Это типичная стенокардия, один из способов, которыми коронарный атеросклероз становится клиническим. ESC 2024 описывает хронические коронарные синдромы (ХКС, CCS) как спектр клинических картин, связанных со структурными и/или функциональными изменениями коронарных артерий и/или микроциркуляции.
Спектр ХКС по центральной иллюстрации ESC 2024:
- стенокардия напряжения или эквивалент при обструктивной ИБС;
- стабилизированная фаза после ОКС, ЧКВ или КШ;
- стенокардия или эквивалент без обструктивной ИБС (ANOCA/INOCA — angina/ischaemia with non-obstructive coronary arteries: симптомы или ишемия при отсутствии обструктивного стеноза крупных коронарных артерий);
- бессимптомное течение с аномальным анатомическим или функциональным тестом;
- дисфункция ЛЖ или сердечная недостаточность ишемического происхождения.
Стенокардия — преходящая ишемия миокарда, клинически обычно сжимающая/давящая боль или дискомфорт за грудиной, провоцируемая нагрузкой или эмоцией, длящаяся минуты, купирующаяся покоем или нитроглицерином. ESC 2024 рекомендует собирать характеристики симптома (начало, длительность, тип, локализация, триггеры, что снимает, время суток) — класс I C. Симптомы вроде боли, вызванной эмоцией, одышки или головокружения при нагрузке, боли в руках, челюсти, шее, верхней части спины, усталости следует рассматривать как возможные эквиваленты стенокардии (IIa B). Женщины со «стенокардией» в среднем старше, имеют большую нагрузку факторами риска, чаще одышку и усталость и чаще микроваскулярную стенокардию — это стратифицированные наблюдения, которые ESC 2024 приводит, чтобы не отбрасывать «нетипичную» жалобу.
Что осложняет коронарный атеросклероз — список, который курс требует назвать.
- Стабильная стенокардия (как проявление ХКС).
- Острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия, инфаркт без подъёма ST, инфаркт с подъёмом ST — морфологически обычно осложнённая бляшка с тромбозом.
- Внезапная сердечная смерть.
- Ишемическая кардиомиопатия / хроническая СН ишемического происхождения.
- Нарушения ритма.
- Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз и крупноочаговый постинфарктный рубец как морфологические финалы.
Диагностическая рамка ESC 2024 — четыре шага: общее клиническое обследование; дообследование с оценкой клинической вероятности обструктивной ИБС по модели, взвешенной на факторы риска (класс I B); подтверждение диагноза (КТ-ангиография или функциональные тесты — в зависимости от вероятности); стартовая терапия. При очень низкой предтестовой вероятности (≤5%) отсрочка дальнейших тестов может рассматриваться (IIa B). При низкой предтестовой вероятности (5–15%) для реклассификации можно рассматривать кальциевый индекс (IIa B). Это алгоритм клинициста, а не патологоанатома.
Высокий риск неблагоприятных событий, при котором ESC 2024 рекомендует инвазивную коронарографию (в том числе бессимптомным), включает, среди прочего: Duke Treadmill Score < −10; зону ишемии ≥10% миокарда ЛЖ на стресс-ОФЭКТ/ПЭТ; ≥3 из 16 сегментов с нагрузкой на стресс-ЭхоКГ; на КТ-ангиографии — ствол ≥50%, трёхсосудистое ≥70%, двухсосудистое ≥70% с проксимальной ПНА, либо проксимальная ПНА ≥70% и FFR-CT (fractional flow reserve по данным КТ-ангиографии — расчётная оценка гемодинамической значимости стеноза) ≤0,8.
Граница урока. Курс не учит дифференцировать все причины боли в груди и не заменяет протокол ОКС. ANOCA/INOCA входят в ХКС, но их специализированная диагностика (коронарный резерв, ацетилхолиновый тест) — уровень специализированного центра, не первый навык студента.
Связка с морфологией. Стабильная стенокардия чаще соответствует гемодинамически значимой фиброзной бляшке или диффузному атеросклерозу; ОКС — осложнённому поражению; диффузный мелкоочаговый кардиосклероз — сумме мелких ишемических потерь на фоне хронического стенозирования.