Ишемия почки редко болит. Она повышает давление и снижает фильтрацию. Поэтому почечный бассейн в курсе атеросклероза — про гипертензию, ХБП и морфологический финал, а не про «боль в пояснице».
Два связанных, но не тождественных понятия.
Стеноз почечной артерии атеросклеротического генеза — обычно устье и проксимальная треть, часто на фоне аорты, усыпанной бляшками. Гемодинамически значимый стеноз включает ренин-ангиотензиновую ось: вазоконстрикция, задержка натрия, реноваскулярная гипертензия. Двусторонний стеноз или стеноз артерии единственной почки даёт ещё и ишемическую нефропатию со снижением СКФ, иногда — острую почечную недостаточность после иАПФ/БРА (классический учебный красный флаг).
Атеросклеротический нефросклероз — морфологический диагноз ишемически сморщенной почки на фоне атеросклеротического поражения почечных сосудов: грубые звездчатые рубцовые втяжения на поверхности, неравномерное истончение коры, клиновидные поля атрофии со склерозом стромы. Часто сосуществует с гипертензивным нефросклерозом: у одного человека оба механизма. На экзамене по патологической анатомии их различают по преобладанию: «атеросклеротический» акцент — на стенозе крупных почечных артерий и ишемических втяжениях; «гипертонический» — на артериолосклерозе.
Клинические маркеры, которые заставляют думать о реноваскулярном атеросклерозе (учебный список, не критерии РКИ): начало тяжёлой гипертензии после 55 лет; резистентная гипертензия; асимметрия размеров почек; отёк лёгких без очевидной причины («flash pulmonary edema»); нарастание креатинина на иАПФ; шум в проекции почечных артерий; сосуществующее ЗПА или ИБС.
ESC/EAS 2025: умеренная ХБП (СКФ 30–59) — высокий риск; тяжёлая (СКФ <30) — очень высокий, с целью ХС-ЛПНП как у очень высокого риска. То есть даже без «диагноза стеноза почечной артерии» сниженная СКФ уже меняет липидную цель.
Граница урока. Крупные РКИ реваскуляризации атеросклеротического стеноза почечной артерии (ASTRAL, CORAL) не показали преимущества рутинного стентирования над медикаментозной терапией в исследованных популяциях. Поэтому курс не учит «нашли стеноз — стентируй». Показания к реваскуляризации остаются узкими и принадлежат нефрологии/интервенционной радиологии, не этому уроку. Морфологию нефросклероза студент обязан узнать; показание к стенту — нет.
Ещё граница. Не всякая ХБП у курильщика с гипертензией — атеросклеротический нефросклероз. Диабетическая нефропатия, гломерулонефриты, лекарственные поражения должны быть в дифференциальном ряду. КП МЗ РК № 196 требует оценить СКФ, альбуминурию и исключить нефротический синдром как причину вторичной дислипидемии — это другой ход мысли: не «почка пострадала от атеросклероза», а «почка сама ломает липиды».