Лабораторный бланк врёт дважды: когда пишет «норма» относительно референса здоровых доноров, и когда молчит о том, что формула расчёта уже неприменима. Этот урок — про чтение бланка так, чтобы решение изменилось.
Состав липидограммы, который нужен клиницисту.
- Общий холестерин.
- ХС-ЛПВП.
- Триглицериды.
- ХС-ЛПНП — расчётный или прямой.
- ХС не-ЛПВП = общий холестерин − ХС-ЛПВП. Именно он входит в SCORE2. КП МЗ РК № 196: оптимально <2,6 ммоль/л при высоком риске и <2,2 ммоль/л при очень высоком (таблица 13).
- ApoB — по ESC/EAS 2019 может использоваться как альтернатива ХС-ЛПНП, предпочтителен при высоких ТГ, диабете, ожирении, очень низком ХС-ЛПНП. КП МЗ РК указывает порог >1,44 г/л как диагностически значимый для оценки риска.
- Лп(а) — хотя бы раз в жизни.
Формула Фридвальда в КП МЗ РК № 196:
ХС-ЛПНП (ммоль/л) = общий холестерин − ХС-ЛПВП − ТГ/2,2.
Её не рекомендуют при ТГ >4,52 ммоль/л или при ХС-ЛПНП <1,81 ммоль/л: тогда нужен прямой метод. Натощак: для ТГ — да; ХС-ЛПНП и не-ЛПВП относительно устойчивы, но протокол ориентирует на стандарт лаборатории.
Что меняет тактику — конкретные развилки, не «плохой анализ».
- Категория риска ещё не определена. Тогда липиды — вход в SCORE2 (не-ЛПВП) или сами по себе категория: ХС-ЛПНП >4,9 ммоль/л или общий холестерин >8 ммоль/л = высокий риск (ESC/EAS 2025, Table 3).
- Подозрение на СГХС: ХС-ЛПНП ≥5 ммоль/л у взрослого запускает DLCN и каскадный скрининг (КП МЗ РК № 196).
- Цель не достигнута. Для очень высокого риска цель — <1,4 ммоль/л и −50% от исходного. ХС-ЛПНП 1,6 ммоль/л после инфаркта — не «почти норма», а недостижение цели.
- ТГ >4,5 ммоль/л — нельзя опираться на расчётный ЛПНП; при очень высоких ТГ растёт риск панкреатита (семейный синдром хиломикронов, familial chylomicronaemia syndrome: volanesorsen 300 мг/нед рассматривают при ТГ >8,5 ммоль/л (>750 мг/дл) на фоне этого синдрома, ESC/EAS 2025 Recommendation Table 5, IIa B).
- Лп(а) >50 мг/дл (105 нмоль/л) — модификатор риска (IIa B, ESC/EAS 2025), основание усилить снижение ХС-ЛПНП, не основание ждать «лекарства от Лп(а)».
- Вторичные причины: если одновременно высокие ТГ, высокий ТТГ, нефротический синдром, холестаз — сначала фон, не сразу PCSK9.
Контроль после старта или усиления терапии: ESC/EAS 2019 и 2025 — через 4–6 недель. Не через год «на диспансеризации».
Граница урока. «Целевой уровень для всех = 3,0» — ошибка, которую провоцирует сам бланк и даже таблица 3 КП МЗ РК, где <3,0 ммоль/л указан как диагностическое значение ХС-ЛПНП. Это порог «есть ли дислипидемия относительно условной нормы», а не цель лечения больного очень высокого риска. Цель лечения берётся из категории риска, не из колонки референса.
Ещё граница. Курс не учит подбирать конкретную лабораторию и не разбирает расхождения прямого ЛПНП между реагентами.