Подозрение рождается не из «холестерин 5,2», а из симптома бассейна, раннего события, семейного анамнеза или физического признака (ксантомы, шум, отсутствие пульса, пульсирующее образование живота). План — последовательный, а не «все методы сразу».
Шаг 1. Клиника и факторы риска. Характеристика боли/хромоты/неврологического эпизода. Курение, АД, СД, семейный анамнез преждевременного АССЗ, лекарства, алкоголь. Антропометрия. Осмотр кожи и сухожилий на ксантомы, ксантелазмы, липидную дугу. Пульс на стопах, аускультация сонных, пальпация живота.
Шаг 2. Базовая лаборатория. Липидограмма, как в уроке 4.1. Глюкоза, HbA1c. Креатинин, СКФ, альбумин/креатинин мочи. АЛТ, АСТ, билирубин (и как фон печени, и как точка отсчёта перед статином). ТТГ. КП МЗ РК № 196 добавляет ОАК, вч-СРБ по ситуации.
Шаг 3. Инструментальный минимум, который протокол № 196 считает основным: АД; ЭКГ в 12 отведениях; трансторакальная ЭхоКГ; УЗИ артерий нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов / дуплекс экстракраниального отдела. Это не «каждому КТ». Это поиск поражения нескольких бассейнов и реклассификация риска.
Шаг 4. Углубление по ведущему бассейну.
- Коронарный: алгоритм ESC CCS 2024 — предтестовая вероятность по модели, взвешенной на факторы риска; при низкой (5–15%) и умеренной (15–50%) предтестовой вероятности — КТ-ангиография коронарных артерий, если доступна и есть экспертиза; при высокой (>50%) — функциональный тест или инвазивная ангиография. Кальциевый индекс по Agatston в КП МЗ РК: 0 — нет признаков, низкий риск; 1–10 — минимальная кальцификация, умеренный; 11–100 — обычно бляшки со стенозом до 50%, высокий; 101–400 — высокий или очень высокий; >400 — очень высокий. ESC/EAS 2025 не рекомендует CAC как массовый скрининг, но рассматривает его как модификатор у умеренного риска и «вокруг порога решения» (IIa B).
- Церебральный: дуплекс; при симптомном стенозе — дальнейшая визуализация по инсультному протоколу (не этот курс).
- Периферический: ЛПИ, дуплекс, при критической ишемии — ангиографическая анатомия для реконструкции.
- Аорта: УЗИ брюшной аорты как метод измерения диаметра (ESVS 2024); КТА — когда порог лечения достигнут или при подозрении на разрыв.
- Почечный: размер почек, СКФ; стеноз почечных артерий ищут не «всем с гипертензией».
Шаг 5. СГХС-ветка. DLCN, каскадный скрининг, генетика при ≥6 баллах.
Граница урока. План не включает коронарографию «потому что холестерин высокий». Инвазивная ангиография — инструмент высокого риска событий или высокой вероятности обструктивной ИБС, не инструмент скрининга дислипидемии. Курс не описывает протоколы КТ с контрастом у СКФ <30: это решение по рискам контраст-индуцированной нефропатии в конкретной службе.