Терапевтический стержень рекомендаций — не «назначить статин», а достичь цели, соразмерной риску. Интенсивность снижения ХС-ЛПНП в focused update 2025 по-прежнему определяется уровнем риска. Принцип «чем раньше и ниже, тем лучше» для ОКС сформулирован там же, со ссылкой на уязвимость первого года после события.
Ступени, которые студент обязан воспроизвести в порядке.
- Немедикаментозные меры. ESC/EAS 2019: паттерн питания с низким содержанием насыщенного жира, цельные злаки, овощи, фрукты, рыба. КП МЗ РК № 196: нагрузка умеренной интенсивности ≥30 минут в день даже без избыточного веса; стол в логике средиземноморского паттерна (приложение по диете). Добавки без доказанной безопасности и эффекта — класс III B (ESC/EAS 2025). Красный дрожжевой рис: Commission Regulation (EU) 2022/860 от 1 июня 2022 запрещает порцию для ежедневного потребления с содержанием моноколинов из красного дрожжевого риса 3 мг и более; индивидуальная порция должна давать менее 3 мг.
- Статин максимально переносимой дозы. КП МЗ РК № 196: I, A. Высокоинтенсивный режим (снижение ХС-ЛПНП ≥50%): аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 20–40 мг. Умеренно интенсивный (30–50%): аторвастатин 10–20 мг, розувастатин 5–10 мг, симвастатин 20–40 мг. ESC CCS 2024 для всех с ХКС: высокоинтенсивный статин до наивысшей переносимой дозы для достижения цели.
- Если цель не достигнута — эзетимиб. КП МЗ РК: I, B. IMPROVE-IT (Cannon C.P. et al., N Engl J Med 2015;372:2387–2397): 18 144 пациента, госпитализированных с ОКС в предшествующие 10 дней, симвастатин 40 мг ± эзетимиб 10 мг; первичная конечная точка за 7 лет 32,7% против 34,7% (абсолютная разница 2,0 п.п.; HR 0,936; 95% ДИ 0,89–0,99; P=0,016).
- Если цель всё ещё не достигнута у очень высокого риска — ингибитор PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) или инклисиран (миРНК к PCSK9). КП МЗ РК: вторичная профилактика I, A; первичная у очень высокого риска I, C. Алирокумаб 75 или 150 мг каждые 2 недели (или ежемесячный режим); эволокумаб 140 мг каждые 2 недели или ежемесячный. Инклисиран — преимущество режима раз в 6 месяцев при низкой приверженности (формулировка протокола). Исходы инклисирана по MACE в 2025 году ещё ожидаются (ORION-4, NCT03705234; VICTORION-2 PREVENT, NCT05030428 — отчёты 2026 и 2027, ESC/EAS 2025).
- Бемпедоевая кислота — ингибитор АТФ-цитрат-лиазы. ESC/EAS 2025: рекомендована пациентам, которые не могут принимать статин, для достижения цели (I B); добавление к максимально переносимому статину ± эзетимиб может рассматриваться при высоком/очень высоком риске (IIa C). CLEAR Outcomes (Nissen S.E. et al., N Engl J Med 2023;388:1353–1364): 13 970 пациентов, не переносивших рекомендованные дозы статинов (6992 бемпедоевая кислота, 6978 плацебо); 69,9% во вторичной профилактике; медиана наблюдения 40,6 месяца. Исходный средний ХС-ЛПНП 139,0 мг/дл в обеих группах; к 6 месяцам разница против плацебо составила 29,2 мг/дл (≈0,75 ммоль/л), наблюдаемая разница процентного снижения — 21,1 процентного пункта в пользу бемпедоевой кислоты. Четырёхкомпонентный MACE снизился (11,7% против 13,3%; HR 0,87; 95% ДИ 0,79–0,96; P=0,004); сердечно-сосудистая смерть не снизилась (HR 1,04; 95% ДИ 0,88–1,24). На фоне статина снижение ХС-ЛПНП порядка 18%, в фиксированной комбинации с эзетимибом — порядка 38% (обзорные оценки к focused update 2025). Обратимое повышение мочевой кислоты: осторожность при подагре, но подагра не абсолютное противопоказание.
- Гомозиготная СГХС: эвинакумаб IIa B с 5 лет, если цель не достигнута.
Когда начинать комбинацию сразу. ESC/EAS 2025 для ОКС: интенсификация на госпитализации рекомендована тем, кто уже был на липидснижающей терапии (I C); стартовать комбинацию высокоинтенсивного статина с эзетимибом на госпитализации следует рассматривать у не получавших терапию, если статин вряд ли достаточен для цели (IIa B). КП МЗ РК № 196, текстовая часть раздела лечения: при значительном повышении ХС-ЛПНП у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л) рассмотреть статины и эзетимиб, предпочтительно в одной таблетке, как первую линию; при повышении выше 5,0 ммоль/л у экстремального или очень высокого риска — рассмотреть инициальное назначение статина, эзетимиба и ингибитора PCSK9 или инклисирана как первую линию.
Первичная профилактика, когда препарат уже класс I (ESC/EAS 2025, I A): очень высокий риск и ХС-ЛПНП ≥1,8 ммоль/л или высокий риск и ХС-ЛПНП ≥2,6 ммоль/л — несмотря на оптимизацию немедикаментозных мер.
Граница урока. Курс не расписывает ведение полной статиновой непереносимости как отдельную дисциплину и не утверждает, что инклисиран уже доказал снижение MACE: к дате focused update 2025 исходных испытаний ещё не было. Не утверждает, что бемпедоевая кислота снижает сердечно-сосудистую смерть: в CLEAR Outcomes эффекта на CV death не было (HR 1,04; 95% ДИ 0,88–1,24).