Две разные цели нельзя склеивать в одну таблетку. Первая — снять ишемию (боль, ограничение нагрузки). Вторая — предотвратить инфаркт, инсульт, смерть. ESC 2024 держит их раздельно.
Антиишемическая терапия. Короткие нитраты — для немедленного купирования приступа (I B, ESC CCS 2024, Recommendation Table 16). У большинства пациентов ХКС начальная терапия — бета-блокатор и/или антагонист кальция для контроля частоты и симптомов (I B). Выбор подстраивают под сопутствующие болезни, ЧСС, АД, фракцию выброса. Ивабрадин не рекомендуется как добавка у ХКС с ФВ ЛЖ >40% и без клинической сердечной недостаточности (ESC CCS 2024, Recommendation Table 16, класс III B); рассматривать как добавку следует при систолической дисфункции ЛЖ (ФВ <40%) и неконтролируемых симптомах (IIa B). Курс не строит полную лестницу третьей линии (ранолазин, триметазидин) как обязательный студенческий навык: это уровень после первых двух классов.
Предотвращение событий.
- Гиполипидемическая терапия с целью ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л и ≥50% снижения — I A у пациентов с ХКС (ESC 2024, согласовано с ESC/EAS 2019/2025: ХКС = АССЗ = очень высокий риск).
- Антитромбоцитарная. Стандарт при обструктивной атеросклеротической ИБС без показаний к антикоагулянту — монотерапия: аспирин 75–100 мг или, как безопасная и эффективная альтернатива, клопидогрел 75 мг (ESC 2024). После ИМ или ЧКВ аспирин 75–100 мг пожизненно — I A (ESC CCS 2024, долгосрочная монотерапия антиагрегантом). После планового ЧКВ по поводу ХКС — двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) аспирин+клопидогрел для снижения тромбоза стента и ИМ. Заменять клопидогрел на тикагрелор в плановом ЧКВ «просто так» ESC 2024 не считает обоснованным (ALPHEUS).
- Расширенная антитромботическая стратегия (продлённая ДАТ, тикагрелор 60 мг в PEGASUS-TIMI 54, ривароксабан 2,5 мг 2 раза + аспирин в COMPASS) — только у высокого ишемического риска без высокого риска кровотечений. Это не стартовый студенческий шаблон.
- Блокаторы РААС, ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов ГПП-1 — по показаниям (СН, СД, ХБП), раздел 4.3.3–4.3.4 ESC 2024; детали выходят за ядро курса, но студент должен знать, что «лечение ХКС» не сводится к нитрату и статину.
Реваскуляризация. Показана для симптомов, резистентных к терапии, и для улучшения прогноза при анатомии высокого риска (ствол, проксимальная ПНА, многососудистое поражение с нарушением функции ЛЖ, большая зона ишемии ≥10%). Выбор ЧКВ vs КШ — по анатомии, СД, счёту SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery: анатомический индекс тяжести коронарного поражения, которым Heart Team — кардиолог, интервенционист и кардиохирург — пользуется при выборе реваскуляризации) и команде Heart Team (ESC 2024, endorsement EACTS). Курс не учит считать SYNTAX.
Образ жизни. ESC 2024: аэробная нагрузка 150–300 мин/нед умеренной или 75–150 мин/нед высокой интенсивности, ограничение сидячего времени (I B, ESC CCS 2024). Отказ от курения. Вакцинация против гриппа и пневмококка рассматривается в блоке counselling.
Граница урока. Курс не покрывает ОКС, кардиогенный шок, механические осложнения инфаркта. Не покрывает полную фармакологию ANOCA/INOCA. Не заменяет локальный формуляр РК: наличие эволокумаба или бемпедоевой кислоты в конкретной аптеке — вопрос льготного списка, не рекомендаций ESC.