Первичная профилактика — предупреждение первого клинического АССЗ у человека без установленной болезни. Вторичная — предупреждение нового события у человека с АССЗ. Путаница этих двух режимов — типичная ошибка: «всем статины, цель 1,4» в первичном звене без категории риска столь же неверна, как «понаблюдаем холестерин 3,2» после инфаркта.
Первичная. Считают SCORE2/SCORE2-OP, если нет состояний, которые сами дают высокий/очень высокий риск. Лекарство класса I — при очень высоком риске и ХС-ЛПНП ≥1,8 ммоль/л или высоком риске и ХС-ЛПНП ≥2,6 ммоль/л после оптимизации образа жизни (ESC/EAS 2025). Ниже этих порогов лекарство может рассматриваться (IIa A) по Table 4: например, умеренный риск и ХС-ЛПНП 2,6–4,9 ммоль/л. Людям с ВИЧ ≥40 лет статины рекомендованы независимо от шкалы (I B). СГХС лечат как болезнь, а не как «чуть повышенный холестерин».
Вторичная. Документированное АССЗ (клинически или однозначно визуализацией) = очень высокий риск = статин высокой интенсивности + цель <1,4 и −50% + антитромбоцитарная монотерапия при ХКС без ОАК + контроль АД, гликемии, курения. После ОКС — не ждать амбулаторного визита, чтобы «добавить эзетимиб»: интенсификация на индексной госпитализации — новая логика 2025 года.
Что профилактика не обещает. Снижение ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л снижает крупные сосудистые события примерно на 22% относительно (CTT 2010) — не обнуляет их. Лп(а) пока нельзя «вылечить» с доказанным снижением событий. Фибраты не заменяют статин. Добавки — класс III. CAC = 0 снижает вероятность, но не даёт индульгенции курильщику с СГХС.
Граница антиангинальной фармакологии, которую курс называет, но не разворачивает в схему: ивабрадин в ESC CCS 2024 (Recommendation Table 16) не заменяет статин и не показан как добавка при ФВ ЛЖ >40% без клинической СН (III B).
Что курс не закрывает — финальное напоминание.
- Острый коронарный синдром как полный протокол.
- Инсульт как полный протокол тромболизиса и тромбоэктомии.
- Показания к каротидной и периферической реваскуляризации.
- Ведение беременных с СГХС и детей.
- Антивоспалительная терапия атеросклероза (колхицин и др.) как стандарт.
- Пищевые добавки, «очищение сосудов», лазер и прочие вмешательства без доказательной базы рекомендаций.
Пересмотры меняют пороги. Поэтому в ответе на экзамене называют редакцию: ESC/EAS 2019 цели, ESC/EAS 2025 шкалы и новые классы, ESC 2024 ХКС, КП МЗ РК № 196/2023, ESVS 2024 для аневризмы. Цифра без редакции — не знание, а риск выучить отменённый порог.