Человеку с висцеральным ожирением, артериальной гипертензией и acanthosis nigricans ещё можно не иметь диабета. У него уже может быть инсулинорезистентность — состояние, при котором типичная концентрация инсулина даёт меньший, чем ожидалось, биологический ответ. ADA 2026 в определении СД 2 типа ставит её «на фон»: потеря адекватной секреции инсулина часто происходит на фоне инсулинорезистентности, а не вместо неё.
Термин нужно раскрыть сразу, потому что дальше он будет звучать свободно. Инсулин связывается с рецептором на миоците, гепатоците, адипоците. Дальше внутри клетки фосфорилируется субстрат инсулинового рецептора, активируется PI3K–Akt-путь, GLUT4 выходит на мембрану мышцы и жировой ткани, печень снижает гликогенолиз и глюконеогенез. При резистентности этот каскад ослаблен. Гипергликемии ещё нет, пока β-клетка компенсирует большим количеством инсулина. Компенсаторная гиперинсулинемия — лабораторный след резистентности, а не «избыток инсулина как причина всего».
Где это видно у постели, ещё до глюкозы. Протокол МЗ РК 2022 перечисляет клинические признаки инсулинорезистентности: висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, чёрный акантоз. Acanthosis nigricans — бархатистая гиперпигментация складок (шея, подмышки, пах). Это клинический маркер, а не критерий диагноза СД. Его наличие повышает индекс подозрения и входит в список состояний, «ассоциированных с инсулинорезистентностью», в Table 2.5 ADA 2026.
Почему резистентность связана с висцеральным жиром, а не с «лишним весом вообще». Висцеральная жировая ткань более липолитически активна. Поток свободных жирных кислот в воротную систему печени поддерживает стеатоз и нарушает инсулиновый сигнал в гепатоците: печень продолжает производить глюкозу натощак, хотя инсулина в крови уже много. В скелетной мышце внутримиоцеллюлярный липид мешает GLUT4-опосредованному захвату глюкозы — отсюда постпрандиальная гипергликемия, когда компенсация ломается. Это патофизиологическая модель, на которой стоят современные обзоры и которую ADA использует, описывая СД 2 типа как гетерогенную болезнь с общим знаменателем «дефект секреции плюс резистентность». Отдельного РКИ вида «уберите внутримиоцеллюлярный жир — излечите диабет» курс не выдаёт за доказанный терапевтический закон.
Что резистентность не объясняет сама по себе. Она не равна СД 2 типа. У человека с ожирением и acanthosis nigricans глюкоза натощак может быть 5,2 ммоль/л. Диагноза нет. Она не равна «пациент виноват». Физическая инактивность, семейный анамнез, гестационный диабет, некоторые лекарства (глюкокортикоиды, некоторые антипсихотики) — всё это факторы, которые ADA вносит в карту риска, и часть из них не выбирается поведением. Она не тождественна «инсулин не действует абсолютно»: при СД 2 типа инсулин действует, но для того же эффекта его нужно больше, пока β-клетка это тянет.
Связь с осложнениями начинается здесь, ещё до «стажа диабета». Инсулинорезистентность входит в тот же кластер, что атерогенная дислипидемия, гипертензия и низкоинтенсивное воспаление жировой ткани. Это кластер ассоциаций, хорошо видимый в наблюдательных когортах. Он объясняет, почему у человека с впервые выявленным СД 2 типа уже может быть ишемическая болезнь сердца. Он не доказывает, что «починив резистентность метформином, мы тем самым лечим коронарные артерии». Сердечно-сосудистая польза конкретных классов доказана в отдельных РКИ на отдельных популяциях — это модуль 4. Здесь достаточно одной фразы: резистентность — фон, на котором гипергликемия и сосудистый риск живут рядом, но не являются одним и тем же процессом.
Практический вывод урока. Когда вы видите висцеральное ожирение и acanthosis nigricans, вы не ставите диагноз по коже. Вы понимаете, какая физиология уже включена, и берёте глюкозу с HbA1c, потому что компенсация β-клетки могла уже кончиться.