Если бы инсулинорезистентность автоматически давала гипергликемию, диабетом болел бы каждый человек с ожирением. Этого не происходит. ADA 2026 формулирует жёстко: общим знаменателем СД 2 типа выглядят дефицит секреции инсулина и дисфункция β-клеток, часто на фоне резистентности. Пути к гибели или дисфункции β-клетки гетерогенны: генетическая предрасположенность, эпигенетические изменения, воспаление, метаболический стресс.
β-клетка — клетка островка поджелудочной железы, секретирующая инсулин. Пока она отвечает на резистентность большей секрецией, гликемия удерживается. Когда секреторный резерв падает ниже потребности тканей, появляется сначала постпрандиальная, затем тощаковая гипергликемия. Это не «внезапная поломка в день диагноза». ADA отмечает, что глюкоза и HbA1c могут расти задолго до клинической манифестации; для СД 1 типа это описано как сдвиг глюкозы плазмы натощак (FPG) и 2-часовой глюкозы плазмы (2-h PG) примерно за 6 месяцев до диагноза в когортах высокого риска. Для СД 2 типа длительность скрытой гипергликемии часто измеряется годами — отсюда ретинопатия уже на старте.
Учебная морфологическая рамка этого модуля звучит как «атрофия, фиброз и липоматоз». В действующих рекомендациях ADA 2026, KDIGO 2022 и протоколе МЗ РК 2022 эти три слова не являются диагностическими критериями и не меняют порог HbA1c. Их место — в понимании субстрата, а не в бланке.
В почке при диабетическом поражении морфолог описывает утолщение базальных мембран, мезангиальное расширение, нодулярный гломерулосклероз (узелки Киммелстила–Уилсона), тубулоинтерстициальный фиброз и канальцевую атрофию. Это уже мост к модулю 3, и там будут пороги альбуминурии и СКФ. В жировой ткани и печени «липоматоз» в клиническом смысле ближе к эктопическому отложению липидов, которое поддерживает резистентность, — снова механизм, не критерий. Отдельного диагностического порога «липоматоз поджелудочной железы = СД 2 типа» в трёх нормативных документах курса не найдено. Если на учебной гистологии вам показывают жировую инфильтрацию поджелудочной, это иллюстрация метаболического фона, а не замена глюкозы плазмы.
Что происходит с секрецией по мере болезни. Ранний дефект — утрата первой фазы секреции инсулина в ответ на глюкозу: быстрый пик уплощается, постпрандиальная гликемия растёт. Позже страдает и вторая фаза. Одновременно может расти секреция глюкагона α-клетками: печень получает сигнал производить глюкозу даже после еды. Инкретиновый ответ — глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP) — при СД 2 типа ослаблен функционально. Это одна из причин, почему агонисты рецепторов GLP-1 вообще работают как класс, но сам факт «инкретиновый дефект» не доказывает пользу конкретной молекулы: пользу доказывают сердечно-сосудистые и почечные РКИ модуля 4.
Почему это важно для дифференциальной диагностики. При СД 1 типа ведущий механизм — аутоиммунная деструкция β-клеток, обычно с абсолютной инсулиновой недостаточностью. При СД 2 типа абсолютной недостаточности на старте часто нет: С-пептид сохранён или даже повышен, аутоантител нет. Протокол МЗ РК 2022 сводит это в таблицу дифференциального диагноза: при 2 типе — повышенный иммунореактивный инсулин (ИРИ) и С-пептид, отсутствие антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе островков (IA-2), цитоплазме островковых клеток (ICA) и транспортеру цинка 8 (ZnT8); при 1 типе — наоборот. Но ADA 2026 предупреждает: взрослый с новым диабетом и ИМТ 27 кг/м² всё равно может иметь аутоиммунный процесс. Классификация в момент старта бывает ошибочной.
Практический вывод. Резистентность объясняет почему тканям нужно больше инсулина. Диагноз появляется, когда β-клетка перестаёт это покрывать. Лечение, которое только «бьёт по сахару» и не учитывает сохранность секреции, гипогликемический риск и коморбидность, выбирает инструмент вслепую.