Самая дорогая ошибка модуля — автоматически писать «E11» всякому взрослому с гипергликемией и ИМТ 29. ADA 2026 оценивает, что до 40% взрослых с новым СД 1 типа поначалу принимают за 2-й тип. Протокол МЗ РК 2022 даёт удобную, но грубую таблицу: молодой возраст и острое начало с кетонурией против ожирения, гипертензии и семейного анамнеза. Грубость в том, что обе колонки в реальной приёмной перемешаны.
Рекомендация 2.5 ADA 2026: классифицируйте людей с гипергликемией в соответствующие диагностические категории, чтобы персонализировать ведение (уровень E). Категории: (1) СД 1 типа — аутоиммунная деструкция β-клеток, включая латентный аутоиммунный диабет взрослых; (2) СД 2 типа — неаутоиммунная прогрессирующая утрата секреции, часто на фоне резистентности; (3) специфические типы (моногенные, болезни экзокринной поджелудочной, лекарственные); (4) гестационный.
Клинические якоря, которые сдвигают вероятность в сторону 1-го типа у взрослого (ADA 2026, Fig. 2.1, по данным преимущественно белоевропейских популяций): возраст диагноза <35 лет, ИМТ <25 кг/м², непреднамеренная потеря веса, кетоацидоз, глюкоза плазмы >360 мг/дл (>20 ммоль/л) на представлении. Ни один признак не работает в одиночку. ADA предлагает мнемонику AABBCC: Age, Autoimmunity, Body habitus, Background (семейный анамнез СД 1 типа), Control (неудача неинсулиновых схем), Comorbidities (ингибиторы контрольных точек онкологии).
Что делать с антителами. Рекомендация 2.10: стандартизованные островковые аутоантитела показаны для классификации у взрослых, чьи фенотипические признаки перекрываются с СД 1 типа. Панель: GAD (первый), затем IA-2 и/или ZnT8; у не получавших инсулин могут быть полезны антитела к инсулину. Протокол МЗ РК 2022 включает те же спецификации в дифференциально-диагностическую таблицу. Отрицательная панель не исключает СД 1 типа: 5–10% взрослых с СД 1 типа антител не имеют.
С-пептид — не «анализ на тип в день криза». ADA: не определять в течение 2 недель после гипергликемической катастрофы; измерять у тех, кто уже на инсулине, случайную пробу с одновременной глюкозой. Ориентиры Fig. 2.1: <200 пмоль/л поддерживает СД 1 типа; >600 пмоль/л — в пользу 2-го типа или сохранённой секреции; 200–600 — серая зона. Это данные, калиброванные в основном на белоевропейских когортах; слепое перенесение порога 200 пмоль/л как «закона РК» протокол № 158 не формулирует.
Особая ловушка — кетоз-прайм диабет: человек с фенотипом 2-го типа (часто из отдельных расово-этнических групп, ADA называет Black и Hispanic/Latino adults) может представить ДКА, затем временно не нуждаться в инсулине. Начальная потребность в инсулине здесь часто транзиторна. Обратная ловушка — латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA): медленная аутоиммунная утрата у взрослого, месяцы или годы без инсулина. ADA включает LADA в рубрику СД 1 типа, чтобы не задержать инсулин до ДКА.
Ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI, anti-PD-1/PD-L1) вызывают аутоиммунный диабет у 0,6–1,4% получающих терапию; меньше половины имеют антитела, ремиссии как при классическом СД 1 типа обычно нет. Это не «СД 2 типа онкологического больного».
Вывод. Классификация — рабочая гипотеза, которую пересматривают, если «типичный СД 2 типа» неожиданно уходит в кетоацидоз или не держится без инсулина. Ошибка типа — это не академический спор: это пропущенный инсулин или ненужный инсулин.