Осложнения СД 2 типа принято делить на микрососудистые (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и макрососудистые (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, болезнь периферических артерий, сердечная недостаточность). Деление удобное и опасное. Удобное — потому что календари скрининга и доказательная база вмешательств разные. Опасное — потому что студент начинает думать: сначала «маленькие сосуды», потом «большие», и макрососудистая катастрофа — это «поздно». У человека с впервые выявленным СД 2 типа инфаркт может быть уже в анамнезе, а глазное дно ещё «чистым». Это не парадокс, а разные механизмы, живущие на общем фоне резистентности, гипергликемии, гипертензии и дислипидемии.
Микрососудистый ряд лучше всего связан с длительностью и степенью гипергликемии. ADA 2026, открывая раздел 12, называет хроническую гипергликемию наиболее установленным сопутствующим фактором микрососудистых осложнений. Доказательство влияния гликемического контроля на микрососуды при СД 2 типа — UKPDS 33 (Lancet 1998;352:837–853): 3867 человек с впервые выявленным СД 2 типа, медиана возраста 54 года; за 10 лет медиана HbA1c 7,0% в интенсивной группе против 7,9% в конвенциональной; риск микрососудистых конечных точек ниже на 25% (95% ДИ 7–40; p=0,0099), в том числе за счёт потребности в лазерной фотокоагуляции сетчатки. Макрососудистые агрегаты в той же работе значимо не снизились. Значит, фраза «компенсируй сахар — и инфаркт отступит» из UKPDS 33 не следует. Из неё следует другое: ранняя гликемическая работа меняет траекторию глаза, почки, нерва.
Макрососудистый ряд у людей с СД 2 типа часто начинается до диагноза. Кластер инсулинорезистентности, висцерального ожирения, гипертензии и атерогенной дислипидемии работает годами. Наблюдательные данные связывают диабет с более высоким риском сердечной недостаточности — IDF в комментарии к Atlas 11th edition приводит оценку «на 84% выше риск сердечной недостаточности у людей с СД 2 типа, чем без него». Это наблюдательная связь, не коэффициент из одного РКИ. Влияние на макрососуды доказано не «диабетом как таковым», а конкретными вмешательствами в конкретных популяциях: EMPA-REG OUTCOME — эмпаглифлозин у людей с СД 2 типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием; FLOW — семаглутид у людей с СД 2 типа и ХБП. Эти исследования — модуль 4; здесь важно только не ставить знак равенства между «снизили HbA1c» и «снизили большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт, нефатальный инсульт)».
Ещё одно разведение, без которого ломается чтение DCCT. Diabetes Control and Complications Trial — исследование СД 1 типа: интенсивная терапия (средний HbA1c около 7,3%) против конвенциональной (около 9,1%) снизила микрососудистые осложнения примерно наполовину за 6 лет. ADA 2026 цитирует DCCT/EDIC, вводя понятие метаболической памяти: ранний период близкой к нормальной гликемии оставляет след в осложнениях даже после того, как HbA1c групп сблизился. Переносить цифру «минус 50%» на СД 2 типа как есть — ошибка популяции. Для СД 2 типа якорь — UKPDS 33 (микрососуды) и осторожность ACCORD (макрососуды и смертность при чрезмерно жёсткой цели).
ACCORD (Gerstein et al. N Engl J Med. 2008;358:2545–2559. PMID 18539917) рандомизировал 10 251 человека со СД 2 типа, средний возраст 62,2 года, медиана HbA1c 8,1%, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или дополнительными факторами риска. Интенсивная стратегия целилась в HbA1c <6,0%, стандартная — в 7,0–7,9%. Через год медианы составили 6,4% и 7,5%. Первичная точка (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, сердечно-сосудистая смерть) значимо не снизилась (HR 0,90; 95% ДИ 0,78–1,04). Общая смертность оказалась выше в интенсивной группе: 257 против 203 смертей, HR 1,22 (1,01–1,46). Стратегию интенсивного снижения остановили в среднем через 3,5 года. Популяция — не «любой новый СД 2 типа», а люди среднего и старшего возраста с высоким сердечно-сосудистым риском. Вывод для студента: микрососудистая польза гликемии не лицензирует цель «чем ниже, тем лучше» у хрупкого высокого риска.
Связь резистентности с осложнениями на этом уроке формулируется так. Резистентность и гиперинсулинемия живут в одном доме с атерогенезом — это фон макрососудистого риска. Хроническая гипергликемия гликирует белки базальных мембран, запускает полиоловый путь, PKC, воспаление — это фон микрососудистого ряда. Лечение, которое трогает только один этаж, оставляет второй.