Почка при СД 2 типа — не «осложнение десятого года». Часть людей приходит к диагнозу уже с альбуминурией. Морфологический якорь, который курс обязан назвать, — диабетический гломерулосклероз: утолщение базальных мембран клубочка, расширение мезангия, в развёрнутой форме — узелковый (нодулярный) склероз Киммелстила–Уилсона, плюс тубулоинтерстициальный фиброз и канальцевая атрофия. Клиницист почти никогда не начинает с биопсии. Он начинает с двух чисел, которые KDIGO и ADA требуют оба: eGFR и UACR.
UACR — отношение альбумина к креатинину в случайной порции мочи, в мг/г или мг/ммоль. Категории KDIGO, которые использует и ADA:
| Категория | UACR | Смысл |
|---|---|---|
| A1 | <30 мг/г (<3 мг/ммоль) | норма / незначительно повышена |
| A2 | 30–300 мг/г (3–30 мг/ммоль) | умеренно повышена |
| A3 | >300 мг/г (>30 мг/ммоль) | резко повышена |
Слово «микроальбуминурия», которое ещё стоит в протоколе МЗ РК 2022, в KDIGO заменено на A2: диапазон тот же, ярлык другой. Не путайте A2 с «неважно». Даже умеренная альбуминурия сдвигает человека по тепловой карте KDIGO в зону более высокого риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий — это стратификация риска, а не доказательство, что «30 мг/г завтра даст диализ».
eGFR — расчётная скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м². Категории G1–G5: G1 ≥90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 <15. ХБП диагностируют при стойком снижении eGFR <60 и/или стойкой альбуминурии (A2 или A3), как правило подтверждённых, плюс другие маркеры повреждения почки. Консенсус ADA/KDIGO 2022 подчёркивает: стойкая аномалия UACR или eGFR (или обеих) есть ХБП и должна вести к немедленному старту доказательного лечения, а не к «понаблюдаем год».
Скрининг. ADA 2026, 11.1a: UACR и eGFR ежегодно у всех с СД 2 типа, независимо от терапии. Протокол МЗ РК 2022: то же по частоте (1 раз в год), формулировка «соотношение альбумина и креатинина». Нельзя заменить одно другим: нормальный креатинин не исключает A3, нормальный UACR не исключает G3.
Почему ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) здесь появляются раньше «нефролога». Рекомендация 10.8 ADA 2026: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) — первая линия гипертензии при диабете и альбуминурии или ишемической болезни сердца. Рекомендация 10.10 (пересмотр 2026): иАПФ или БРА настоятельно рекомендуются при резко повышенной альбуминурии и/или eGFR <60 — в максимально переносимой дозе, чтобы замедлить прогрессирование болезни почек и снизить сердечно-сосудистые события. KDIGO 2022 держит блокаду РАС как фундамент комплексной стратегии вместе с ингибитором НГЛТ-2.
Связь с терапией, которую нельзя откладывать до модуля 4. CREDENCE (Perkovic et al. N Engl J Med. 2019; PMID 30990260): 4401 человек со СД 2 типа, eGFR 30–<90, UACR >300–5000 мг/г, все на блокаде РАС; канаглифлозин 100 мг против плацебо; медиана 2,62 года; первичная композитная точка (заместительная почечная терапия (ЗПТ) / eGFR <15 / удвоение креатинина / почечная или сердечно-сосудистая смерть) — отношение рисков (HR) 0,70 (0,59–0,82). Популяция — альбуминурическая ХБП, не «любой СД 2 типа с eGFR 88 и UACR 15». FLOW (Perkovic et al. N Engl J Med. 2024; PMID 38785209): 3533 человека со СД 2 типа и ХБП (eGFR 50–75 с UACR >300 и <5000 или eGFR 25–<50 с UACR >100 и <5000); семаглутид 1 мг в неделю; медиана 3,4 года; первичная композитная почечно-сердечная точка — HR 0,76 (0,66–0,88). Популяция FLOW — не «все с диабетом», а высокий почечный риск.
Биопсия остаётся для нетипичного: быстрый спад eGFR, активный мочевой осадок, системные признаки другого гломерулонефрита, отсутствие ретинопатии при «тяжёлой нефропатии» — когда клиническая картина не сходится с диабетическим гломерулосклерозом. Рутинная биопсия «чтобы увидеть узелки» в протоколах курса не стоит.
Вывод. Гломерулосклероз — морфологическое имя того, что клиницист ловит парой UACR + eGFR. Пропущенный UACR — пропущенная категория риска и пропущенный старт нефропротекции.