Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) — гетерогенная группа поражений. Самая частая форма — дистальная симметричная полинейропатия: чулок и перчатка, сначала тонкие волокна (жжение, дизестезия), затем толстые (онемение, потеря равновесия). ADA 2026 предупреждает: до 50% случаев ДПН могут быть бессимптомны. Именно бессимптомная форма отдаёт стопу язве: нет боли — нет раннего обращения.
Скрининг при СД 2 типа — с диагноза, ежегодно (12.17). Оценка: анамнез плюс тонкие волокна (температура или укол) плюс толстые (вибрация камертоном 128 Гц) плюс ежегодно монофиламент 10 г — тест на потерю защитной чувствительности (LOPS), главного компонента риска язвы. Ipswich touch test ADA 2026 допускает как дополнение. Электронейромиография не нужна рутинно: она для атипичной картины (острое/подострое начало, асимметрия, моторное преобладание). Протокол МЗ РК 2022 ставит ЭНГ в ежегодный список — это более «широкая» локальная практика, чем позиция ADA; расхождение называют.
Диабет не монополизирует нейропатию. Перед тем как повесить ярлык, ищут алкоголь, нейротоксичные лекарства, дефицит B12 (особенно на длительном метформине — ADA прямо включает B12 в дифференциальный список), гипотиреоз, ХБП, парапротеин, ВИЧ, гепатит C. Метформин здесь не «запрещён из-за нейропатии»: речь о том, чтобы не пропустить дефицит.
Боль. Оптимальная гликемия предотвращает ДПН при СД 1 типа убедительнее, чем обращает её при СД 2 типа (12.20: уровень A для СД 1, уровень C для замедления при СД 2). Для боли ADA 2026 (12.22, уровень A) ставит в первый ряд габапентиноиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты и блокаторы натриевых каналов; комбинации допустимы. Опиоиды, включая трамадол и тапентадол, не должны использоваться для нейропатической боли при диабете, кроме редких обстоятельств (уровень B). Это не «не гуманно», это баланс вреда: CDC и AAN не находят данных о долгосрочной пользе опиоидов при хронической боли и фиксируют зависимость, передозировки, переломы.
Автономная нейропатия. Скрининг симптомов — с диагноза СД 2 типа (12.19): ортостатическое головокружение, ранняя сытость, эректильная дисфункция, изменение потоотделения. Кардиоваскулярная автономная нейропатия в развёрнутой форме — покоящаяся тахикардия >100 и ортостатическая гипотензия (падение систолического >20 или диастолического >10 мм рт. ст. без должного учащения пульса). Она ассоциирована со смертностью независимо от других сердечно-сосудистых факторов — это наблюдательная связь, которую ADA формулирует как association, не как доказанное влияние «вылечи CAN — вылечи смерть».
Стопа. Рекомендация 12.23: комплексная оценка минимум ежегодно. При LOPS или предшествующей язве/ампутации — осмотр стоп на каждом визите (12.25, уровень A). Стратификация International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), которую ADA приводит в Table 12.1. ЗПА здесь — заболевание периферических артерий:
| Категория | Риск язвы | Частота осмотра |
|---|---|---|
| 0 | нет LOPS, нет ЗПА | ежегодно |
| 1 | LOPS или ЗПА | каждые 6–12 мес |
| 2 | LOPS+ЗПА / LOPS+деформация / ЗПА+деформация | каждые 3–6 мес |
| 3 | LOPS или ЗПА плюс язва/ампутация/почечная недостаточность в анамнезе | каждые 1–3 мес |
Периферическая нейропатия была компонентом причины в 78% язв в многоцентровом исследовании, которое цитирует ADA; триада «нейропатия + малая травма + деформация» — более чем в 63% участников. Это наблюдательная структура причин, не РКИ «уберите деформацию — не будет язвы», но она объясняет, зачем смотреть обувь и мозоли, а не только монофиламент.
Вывод. Нейропатия опасна не болью. Она опасна молчанием. Монофиламент 10 г — дешёвый тест, который меняет частоту осмотров и направление к ортопедической обуви.