Человек с СД 2 типа умирает чаще от сердца, чем от диализа. Это не повод забыть почку. Это повод не считать кардиологию «следующей главой учебника».
ADA 2026, раздел 10, держит одновременно гипертензию, липиды, сердце и почку, потому что польза ингибиторов НГЛТ-2 и агонистов GLP-1 перекрывает эти поля. Рекомендация 10.4: если безопасно достижимо, цель АД на лечении <130/80 мм рт. ст.; систолическую цель <120 следует поощрять у людей с высоким сердечно-сосудистым или почечным риском (уровень A — формулировка 2026 года, ужесточившая акцент на <120 для высокого риска). Протокол МЗ РК 2022 даёт возрастные окна: 18–65 лет систолическое ≥120 и <130, диастолическое ≥70 и <80; старше 65 лет систолическое ≥130 и <140. Расхождение с ADA 2026 по нижней границе и по возрастной развилке нужно называть: студент в РК работает в поле протокола № 158, но обязан знать, что международный стандарт 2026 сдвинулся к более низкой систолической цели у высокого риска.
Старт антигипертензивной терапии. Рекомендация 10.6 ADA 2026: при подтверждённом офисном АД ≥130/80 — фармакотерапия с титрацией к индивидуальной цели (уровень A). При ≥150/90 — сразу два препарата или фиксированная комбинация из классов, доказавших снижение событий у людей с диабетом (10.7). Первая линия при альбуминурии или ИБС — иАПФ или БРА (10.8).
Липиды. Протокол МЗ РК 2022: целевой холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) <2,6 ммоль/л при умеренном риске, <1,8 при высоком, <1,4 или снижение на 50% при очень высоком. ADA 2026 в разделе 10 стратифицирует интенсивность статина по возрасту и наличию атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ): при установленном АССЗ — высокоинтенсивный статин с целью снижения ЛПНП ≥50% и абсолютной целью, которая в абридже 2023 (для сравнения логики) формулировалась как <55 мг/дл; точные числовые цели 2026 для каждой подгруппы студент сверяет по Table раздела 10 первоисточника, не по памяти прошлых лет. Курс не подставляет устаревшие «<100 мг/дл всем». Рекомендация 10.32 редакции 2026: не добавлять фибрат, ниацин или БАД с n-3 жирными кислотами к статину ради дополнительного снижения сердечно-сосудистого риска — они его не дают.
Сердечная недостаточность. ADA 2026 отдельно выносит сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНнФВ, HFrEF) и с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ, HFpEF). Ингибитор НГЛТ-2 рекомендован при СД 2 типа и СН любой фракции выброса независимо от HbA1c (9.8, уровень A). Для симптоматической СНсФВ плюс ожирение редакция 2026 добавляет двойной агонист GIP/GLP-1 с доказанной пользой по симптомам и событиям СН (9.9a) и агонист GLP-1 с доказанной пользой по симптомам (9.9b). Это уже фармакология модуля 4, но логика осложнения здесь: СН — не «поздняя декомпенсация диабетика», а самостоятельный исход, который меняет первую линию в день, когда его распознали.
EMPA-REG OUTCOME как якорь макрососудистого влияния. Zinman et al., N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. PMID 26378978. Популяция: 7020 человек со СД 2 типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием, медиана наблюдения 3,1 года, эмпаглифлозин 10 или 25 мг против плацебо поверх стандартной терапии. Первичная тройная точка (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт): 10,5% против 12,1%, HR 0,86 (0,74–0,99). Драйвер — сердечно-сосудистая смерть 3,7% против 5,9% (относительное снижение 38%; HR 0,62). Госпитализация по СН: 2,7% против 4,1% (снижение 35%). Общая смертность: 5,7% против 8,3% (снижение 32%). Не было значимого снижения ИМ и инсульта по отдельности. Популяция — не первичка без АССЗ. Переносить «минус 38% сердечно-сосудистой смерти» на человека 42 лет с новым СД 2 типа без АССЗ — ошибка популяции.
Вывод модуля. Микрососуды требуют календаря и гликемии. Макрососуды требуют АД, статина и классов с органопротекцией — часто в тот же день, когда поставлен диагноз, а не «когда появится стенокардия».