Ещё десять лет назад фраза «начинай с метформина» звучала как закон. ADA 2026 формулирует иначе. Рекомендация 9.5: выбор сахароснижающих средств у взрослых с СД 2 типа — совместное решение. Учитывают достаточную эффективность для индивидуальных целей; влияние на сердце, почку, вес и другие коморбидности; риск гипогликемии; стоимость и доступ; нежелательные реакции; предпочтения человека (уровень E). Рекомендация 9.6: рассмотреть комбинированную терапию уже на старте, чтобы короче путь к индивидуальной цели (уровень A).
Это не отмена метформина. Table 9.2 ADA 2026 даёт ему высокую сахароснижающую эффективность, нейтральный или слегка снижающий вес профиль, отсутствие гипогликемии как класса. Противопоказание, которое курс называет числом: eGFR <30 мл/мин/1,73 м². KDIGO 2022 рекомендует метформин при СД 2 типа, ХБП и eGFR ≥30 (рекомендация 4.1.1, 1B) и снижает дозу при eGFR <45. Консенсус ADA/KDIGO 2022: при eGFR 30–44 дозу уменьшают до 1000 мг/сут; у части людей с eGFR 45–59 и высоким риском лактатацидоза — тоже. Протокол МЗ РК 2022: метформин — приоритетный препарат старта при переносимости и отсутствии противопоказаний; противопоказан при СКФ ≤30, печёночной недостаточности, гипоксических состояниях, алкоголизме, любом ацидозе; отмена за двое суток до и после рентгеноконтрастных процедур.
Что сдвинуло «всегда метформин». Появились классы, у которых в РКИ снижаются не только проценты HbA1c, а госпитализации и смерть — в определённых популяциях. ADA 2026 поэтому рисует алгоритм Fig. 9.4 двумя колонками: слева — органопротекция (АССЗ, СН, ХБП, метаболический дисфункция-ассоциированный стеатогепатит (MASH, ранее неалкогольный стеатогепатит, NASH)), справа — гликемия и вес. MASH — воспалительно-фиброзная форма метаболической жировой болезни печени; ADA 2026 (9.12–9.13a) использует его как отдельную ось выбора гликемического класса, а не как морфологический «липоматоз».
Карта первой линии по коморбидности (ADA 2026, §9):
- Установленное АССЗ или высокий его риск — в план включают агонист рецепторов GLP-1 и/или ингибитор НГЛТ-2 с доказанной сердечно-сосудистой пользой, независимо от HbA1c (9.7, уровень A).
- Сердечная недостаточность (сниженная или сохранённая фракция выброса, ФВ) — ингибитор НГЛТ-2 независимо от HbA1c (9.8, уровень A).
- Симптоматическая СНсФВ плюс ожирение — двойной агонист GIP/GLP-1 с доказанной пользой по симптомам и событиям СН (9.9a, уровень A); агонист GLP-1 с пользой по симптомам (9.9b).
- ХБП с eGFR 20–60 и/или альбуминурией — ингибитор НГЛТ-2 или агонист GLP-1 с доказанной пользой в этой популяции, независимо от HbA1c (9.10, уровень A). Гликемический эффект ингибиторов НГЛТ-2 ослабевает при eGFR <45, органопротекция — нет.
- Продвинутая ХБП с eGFR <30 — для гликемии предпочтителен агонист GLP-1 из-за меньшего риска гипогликемии и ради снижения сердечно-сосудистых событий (9.11, уровень B); на диализе GLP-1-терапию, не зависящую от почечного клиренса, можно начинать или продолжать (уровень C).
Протокол МЗ РК 2022 в тексте тактики уже близок по духу: при АССЗ — арГПП-1 или иНГЛТ-2; при ХБП — иНГЛТ-2 или арГПП-1; при ХСН — иНГЛТ-2; метформин остаётся приоритетом старта. Расхождение — в деталях СКФ для иНГЛТ-2 (следующий урок) и в том, что ADA 2026 больше не требует «сначала метформин, потом добавка», если коморбидность сама указывает на органопротективный класс.
Инсулин на старте. Рекомендация 9.20: рассмотреть инсулин независимо от фона и длительности болезни при симптомах гипергликемии или очень высоких значениях — HbA1c >10% (>86 ммоль/моль) или глюкоза ≥300 мг/дл (≥16,7 ммоль/л) (уровень E). Если нет тяжёлой гипергликемии и нет криза, GLP-1-терапия предпочтительнее инсулина как старт или добавка (9.21, уровень A). Протокол МЗ РК 2022 не делает наличие острого коронарного синдрома (ОКС) автоматическим поводом перевести всех на инсулин.
Вывод. Первая линия — ответ на вопрос «какое событие мы хотим предотвратить у этого человека», а не на вопрос «какой препарат дешевле в таблице 9 протокола». Метформин часто остаётся в схеме. Он перестал быть единственным правильным первым ходом.