Студент ищет «одну цель СД 2 типа». Её нет. Есть три шкалы, и у каждой своя доказательная история.
Гликемия. Рекомендация 6.3a ADA 2026: цель HbA1c <7% (<53 ммоль/моль) подходит многим небеременным взрослым без тяжёлой гипогликемии и без гипогликемии, ломающей жизнь (уровень A). Ниже, например <6,5% (<48 ммоль/моль), можно рассматривать у людей с хорошим здоровьем, сохранной функцией и низким риском лечения (6.4, уровень B). Менее жёсткие цели — при когнитивных и функциональных ограничениях, хрупкости, тяжёлых коморбидностях или когда вред лечения, включая гипогликемию, больше пользы (6.5). Для CGM: время в целевом диапазоне (TIR) >70% для многих небеременных; время ниже диапазона (TBR) <3,9 ммоль/л <4% (у пожилых <1%) и время <3,0 ммоль/л <1% (6.3b, 6.3c).
Протокол МЗ РК 2022 индивидуализирует жёстче по возрасту и АССЗ (таблица 5): молодой без АССЗ и без риска тяжёлой гипогликемии — <6,5%; средний — <7,0%; пожилой без деменции — <8%; со старческой деменцией — <8,5%; при АССЗ или риске тяжёлой гипогликемии цели сдвигаются вверх на 0,5 пункта в молодых и средних. При ожидаемой продолжительности жизни <5 лет цели могут быть менее строгими. Соответствие глюкозы этим HbA1c протокол даёт таблицей 6: для HbA1c <7,0 тощаковая <7,0 и постпрандиальная <9,0 ммоль/л.
Почему нельзя всем ставить 6,0%. ACCORD уже разобран: в популяции высокого сердечно-сосудистого риска цель <6,0% увеличила смертность. UKPDS 33 показал микрососудистую пользу умеренной интенсификации у вновь выявленных. Два исследования не спорят — они про разные людей.
Артериальное давление. ADA 2026: <130/80, если безопасно; систолическое <120 поощрять при высоком сердечно-сосудистом или почечном риске (10.4). Протокол МЗ РК 2022: окна 120–129 / 70–79 до 65 лет и 130–139 систолическое после 65. Нижняя граница «не ниже 120» в протоколе РК — защита от гипоперфузии; ADA 2026 для высокого риска, напротив, поощряет <120. Это расхождение редакций, а не «кто-то не прав в абсолюте». В учебной задаче из поликлиники РК цитируют протокол № 158; в разборе международной тактики — ADA 2026.
Липиды. Протокол МЗ РК 2022: <2,6 / <1,8 / <1,4 ммоль/л ЛПНП по градациям риска или снижение на 50% в очень высоком риске. Статин — основа. Добавки фибрата «поверх статина всем с диабетом» ADA 2026 больше не поддерживает как сердечно-сосудистую стратегию (10.32).
Как часто пересматривать сахароснижающую схему. Протокол МЗ РК 2022: HbA1c каждые 3 месяца; смена схемы при недостижении индивидуальных целей — не позднее 3–6 месяцев. ADA 2026: переоценка плана каждые 3–6 месяцев (9.14); не откладывать интенсификацию или деинтенсификацию (9.15). Терапевтическая инерция — не «осторожность», а потеря микрососудистого окна UKPDS.
Гипогликемия как ограничитель. При добавлении нового препарата пересмотрите дозы сульфонилмочевины, глинидов и инсулина (9.17). Не комбинируйте ингибитор дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) с агонистом GLP-1 или двойным GIP/GLP-1: дополнительной гликемической пользы нет (9.18, уровень B).
Вывод. Цель — не число из середины таблицы. Цель — число, которое этот человек может нести без тяжёлой гипогликемии, плюс АД и ЛПНП, без которых гликемия оставляет макрососуды открытыми.