Этот урок — про честное расхождение документов, а не про «выберите, что нравится».
KDIGO 2022 (Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127) для человека с СД 2 типа и ХБП:
- ингибитор НГЛТ-2 при eGFR ≥20 мл/мин/1,73 м² (рекомендация 1.3.1, 1A) — ради почки и сердца, не ради глюкозы;
- начатый ингибитор НГЛТ-2 разумно продолжать, даже если eGFR упала ниже 20, пока препарат переносится и не начата заместительная почечная терапия (practice point 1.3.6);
- метформин при eGFR ≥30 (4.1.1, 1B);
- агонист GLP-1 — предпочтительный следующий сахароснижающий класс, если гликемия не достигнута на метформине и/или ингибиторе НГЛТ-2.
ADA 2026 согласен с порогом старта ингибитора НГЛТ-2 около 20 мл/мин/1,73 м² в популяции ХБП (9.10) и отдельно предпочитает GLP-1 при eGFR <30 для гликемии (9.11). Консенсус ADA/KDIGO 2022 зафиксировал выравнивание порога SGLT2i до ≥20.
Протокол МЗ РК 2022 в таблице 10 пишет иначе. Для эмпаглифлозина и дапаглифлозина: прекратить при устойчивой рСКФ менее 45 мл/мин/1,73 м²; для канаглифлозина — менее 30. Это отражение инструкций и доказательной базы на год написания протокола (опора на ADA 2021, консенсус ADA/EASD 2018, ESC/EASD 2019, казахстанский консенсус 2019). CREDENCE к тому моменту уже был опубликован (2019), но порог старта 20 мл/мин ещё не стоял в KDIGO: его внесла именно редакция KDIGO 2022, опустив планку с 30 до 20.
Как студенту отвечать в двух комнатах.
В экзамене по международным стандартам: человек с СД 2 типа, eGFR 28, UACR 400 мг/г, без диализа — KDIGO 2022 рекомендует ингибитор НГЛТ-2 (старт при ≥20), метформин уже не начинают (eGFR <30), GLP-1 полезен и для гликемии, и, после FLOW 2024, для почечно-сердечных исходов в близкой популяции.
В экзамене по протоколу МЗ РК 2022: тот же человек — метформин противопоказан (СКФ ≤30); по таблице 10 эмпаглифлозин и дапаглифлозин при устойчивой СКФ <45 прекращают; канаглифлозин — порог прекращения <30. Текст тактики протокола всё же рекомендует иНГЛТ-2 или арГПП-1 при ХБП «для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий» — общая установка и таблица противопоказаний внутри одного документа расходятся по СКФ. Это нужно увидеть, а не замазать.
Что не является основанием. Черновик KDIGO 2026 (Public Review Draft, March 2026) расширяет роль длительных GLP-1-based therapies до 1A для людей с СД 2 типа и ХБП при высоком риске серьёзных сердечно-сосудистых или почечных событий либо не достигших индивидуальных гликемических целей. До финальной публикации это не порог. FLOW (2024) — уже опубликованное РКИ, и ADA 2026 его учитывает в живом стандарте, не дожидаясь финального KDIGO 2026.
Практический минимум, который не зависит от расхождения. Считайте eGFR и UACR. Не держите человека с A3 «на одной сульфонилмочевине». Не продолжайте метформин при eGFR <30. Не путайте ослабление сахароснижающего эффекта ингибитора НГЛТ-2 при низкой СКФ с исчезновением органопротекции.