Последний урок модуля — про честность объёма. Ведение СД 2 типа шире любой учебной программы. Назвать границу — часть компетенции.
Острые кризы. Протокол МЗ РК 2022 отправляет гиперосмолярную, гипогликемическую, кетоацидотическую и молочнокислую комы на экстренную госпитализацию. Цели глюкозы при ОКС в том же протоколе: перед едой 6,1–7,8 ммоль/л, допустимо до 10,0 при невозможности жёсткого контроля, избегать <6,0. Метформин и глитазоны при ОКС отменяют; иНГЛТ-2 и метформин — перед контрастом. Детальный алгоритм инсулиновой инфузии — не этот курс.
Беременность. И ADA, и отдельный протокол МЗ РК «Сахарный диабет при беременности» живут своей логикой критериев и целей. Table 2.1 ADA 2026 — для небеременных. Гестационный диабет в классификации есть, в тактике этого курса его нет.
Дети и подростки со СД 2 типа. ADA 2026, раздел 14: скрининг после пубертата или с 10 лет при избыточной массе/ожирении плюс фактор риска; аутоантитела, чтобы не пропустить 1-й тип. Протокол № 158 — взрослые.
СД 1 типа, моногенный диабет взрослого типа у молодых (MODY), панкреатогенный диабет, лекарственный диабет (стероиды, ингибиторы контрольных точек). Курс дал якоря классификации, не протоколы ведения. Инсулиновые помпы, автоматизированная доставка инсулина (AID), теплизумаб для стадии 2 СД 1 типа — за кадром.
Дозировки конкретных молекул, торговые названия, схемы титрации инсулина «единица на килограмм» для СД 2 типа. ADA приводит 0,4–1,0 ЕД/кг/сут как типичный диапазон для СД 1 типа; переносить его на СД 2 типа как стартовую дозу курс не будет. Инструкция препарата и локальный формуляр — рабочее место, не учебный абзац.
KDIGO 2026 до финальной публикации. FLOW 2024 уже можно цитировать как РКИ. Черновик руководства — нельзя.
Наконец, морфологическая триада «атрофия, фиброз, липоматоз». В почке фиброз и атрофия канальцев — часть диабетического поражения, которое клиницист ведёт через UACR и eGFR. В жировой ткани эктопический липид — механизм резистентности. Как самостоятельный диагностический критерий или как показание к отдельному препарату эта триада в ADA 2026, KDIGO 2022 и протоколе МЗ РК 2022 не найдена. Клинический смысл диабетического гломерулосклероза закрывается модулем 3 и уроками 4.1–4.3: вы умеете объяснить, почему человеку с узелками Киммелстила–Уилсона на гистологии (или с их клиническим эквивалентом A3 + сниженный eGFR) показаны блокада РАС, ингибитор НГЛТ-2 и, при соответствующей популяции, агонист GLP-1 — и почему это не следует из «картинки фиброза», а из РКИ на живых людях с теми же маркерами риска.
Если после курса вы можете, глядя на учебный случай, сказать: «это СД 2 типа по двум аномальным тестам; глаз и UACR сегодня; первая линия — не метформин-по-привычке, а класс, который закрывает его ХБП и сердце; цель HbA1c не 6,0, потому что в ACCORD такие, как он, умирали чаще» — учебный результат паспорта выполнен.